У цій статті ми розглянемо алгоритм дій при скаргах на біль у попереку та нижній кінцівці. Дізнаємося, наскільки це небезпечно й що необхідно зробити фізичному терапевту, щоби розібратися з такими непростими скаргами.

Діагностика

для початку давайте ще раз згадаємо алгоритм діагностики фізичного терапевта:

• S — subjective — анамнез, історія хвороби, унаслідок чого виник біль, характер болю, де і як болить, у яких положеннях біль сильніший або слабший;
• O — objective — з допомогою клінічних тестів терапевт може підтвердити або виключити гіпотезу, яка виникла після суб’єктивної оцінки. Терапевт оцінює положення тіла пацієнта, активний і пасивний діапазон рухів, м’язову силу і виконує специфічні тести;
• A — assessment — аналіз даних суб’єктивної та об’єктивної оцінки для визначення діагнозу;
• P — plan — план і цілі терапії.

Раніше я вже писав, що, насамперед, при болю в попереку (LBP) необхідно виключити наявність ознак серйозних патологій — червоних прапорів. Докладніше дізнатися про червоні прапори можна тут. Не забувайте про це, тому що це дуже важливо.

За основу діагностики LBP я візьму рекомендації 2017 роки для австралійських лікарів загальної практики. Вони пропонують дуже простий, універсальний та ефективний алгоритм дій діагностичного сортування пацієнтів:

1. Клінічна діагностика LBP — інформація — ключовий початковий етап обстеження, сфокусована на історії та клінічному обстеженні.
2. Мета діагностики LBP — виключити неспінальні причини й розподілити пацієнтів в одну з трьох категорій: специфічна спінальна патологія (<1 % випадків), радикулопатія (5–10 % випадків) і неспецифічна LBP (NSLBP), яка виникає в 90–95 % випадків. Вона діагностується шляхом виключення перших двох категорій.

1. Диференціальний діагноз болю попереку з іррадіацією в ногу — складний, а клінічні прояви сильно варіюються. Однак, відмінні кластери характерних ознак історії й позитивних симптомів клінічного огляду, особливо неврологічного дослідження, визначають диференціальний діагноз у цій категорії.
2. Діагноз NSLBP передбачає виключення специфічних патологій і радикулопатії. Біопсихосоціальна модель допомоги лежить в основі NSLBP.
3. Біль у спині є симптомом, а не діагнозом.

Як ви вже зрозуміли, у діагностиці LBP ми йдемо від складного до простого. Якщо симптоми серйозних патологій виключені, необхідно виключити ще й корінцевий синдром (радикулопатія, ішіас, ішіалгія). Найчастіше корінцевий синдром поперекового відділу хребта виникає в результаті подразнення спинномозкових нервів грижею міжхребцевого диска на рівні L4-L5, L5-S1. Причинами больового синдрому є набряк, ішемія, асептичне запалення нерва й навколишніх тканин. Такі пацієнти будуть відчувати гострий, стріляючий біль у нозі, що відповідає певному дерматому. Біль у попереку буде менш виражений, ніж у нижній кінцівці, може виникати анталгічна позиція, що є явною ознакою ішіасу. Біль може посилюватися чханням і кашлем у результаті збільшення внутрішньочеревного тиску. Може спостерігатися порушення чутливості й моторного дефіциту. Залежно від компресії спинномозкового нерва можуть виникати такі симптоми:

• L4. Іррадіація болю — передня поверхня стегна й медіальна поверхня гомілки. М’язова слабкість — розгинання гомілки, згинання та приведення стегна, знижується колінний рефлекс. Порушення чутливості — медіальна поверхня гомілки.
• L5. Іррадіація болю — задня латеральна поверхня стегна, латеральна поверхня гомілки й медіальний край стопи до I–II пальців. М’язова слабкість — дорсіфлексія стопи і великого пальця (пацієнт не може встати на п’яту). Порушення чутливості — латеральна поверхня гомілки, тильна поверхня стопи і I–II пальців.
• S1. Іррадіація болю — задня поверхня стегна, гомілки й латерального краю стопи. М’язова слабкість — плантарного флексія стопи й пальців (пацієнт не може піднятися на носочки), знижується ахилові рефлекс. Порушення чутливості — заднелатеральном поверхню гомілки, латеральний край стопи.

Інтенсивність болю пацієнта оцінюється за візуальною аналоговою шкалою болю ВАШ.

Оцінка м’язової сили проводитися з допомогою мануально-м’язового тестування (не плутати з прикладною кінезіологією) за шкалою від 0 до 5 (Oxford Grading Scale).

Оцінка м’язової сили нижньої кінцівки

Оцінка чутливості нижньої кінцівки

Оцінка сухожильних рефлексів нижньої кінцівки

Специфічні тести

Це тести, які провокують збільшення симптомів у результаті роздратування нерва й оточуючих його тканин. Тому необхідно бути обережним при їхньому виконанні, щоби не погіршувати стан пацієнта.

1. KEMP тест (Lumbar Quadrant Test).

KEMP тест — це провокаційний тест, позаяк він звужує форамінальний отвір і збільшує компресію нерва. Цей тест також використовується для діагностики фасеткового синдрому, але його клінічна цінність залишається низькою, а золотим стандартом вважається блокада анестетика. Тест може виконуватися як сидячи, так і стоячи. Розглянемо положення стоячи. Пацієнт перебуває перед терапевтом. Попросіть пацієнта схрестити руки на грудях. Терапевт фіксує таз пацієнта рукою, яка міститься з протилежного боку щодо місця проведення тесту. Іншою рукою терапевт фіксує плече пацієнта й повільно допомагає виконати екстензію, іпсилатеральну бічну флексію й ротацію. Оцінити симптоми й повернутися в початкове положення. Позитивним тестом вважається виникнення симптомів радикулопатії.

1. The Straight Leg Raise тест (SLR) або тест Ласега.

SLR тест — це нейродинамічний, провокаційний тест, який допомагає визначити напругу сідничного нерва, у результаті компресії грижею міжхребцевого диска. Пацієнт перебуває в позиції лежачи на спині, терапевт піднімає пряму ногу до виникнення симптомів. Якщо є компресія нерва грижею L4-S1, то біль виникатиме в межах 35′- 70′ руху. Біль, що виникає до 30′ може бути ознакою гострого спондиліту, абсцесу сідниці, екструзії, пухлини. Додатково можна використовувати згинання шиї й дорсіфлексії стопи для визначення корінцевого болю. Для цього пряму ногу пацієнта піднімають до виникнення симптомів, потім трохи опускають і виконують дорсіфлексію стопи та згинання шиї. Посилення болю свідчить про компресії нерва. Якщо ж симптоми не посилюються, то причина може бути в напружених м’язах задньої поверхні стегна, дисфункції попереково-крижового відділу або крижово-клубового суглоба. Якщо провести SLR тест здорової ноги й біль виникатиме в ураженій, це вказує на позитивну перехресну реакцію і є важливим симптомом грижі міжхребцевого диска.

1. SLUMP тест (тест нахилу).

SLUMP тест — це нейродинамічний тест, який допомагає визначити напругу нервової тканини, у результаті зміни рухливості й чутливості. Не забувайте, що крім натягу нервової тканини, м’які тканини також натягуються, тому необхідно диференціювати симптоми, які виникають. Початкове положення пацієнта — сидячи на кушетці в нейтральному положенні тулуба з заведеними руками за спину. Попросіть пацієнта зігнутися в поперековому і грудному відділі хребта. Якщо це безболісно, ​​попросіть додатково зігнутися в шийному відділі, торкнутися підборіддям грудей і випрямити ногу в колінному суглобі. Якщо випрямлення ноги викликає біль, попросіть пацієнта розігнути шию в нейтральне положення. Якщо й після цього розгинання ноги викликає біль, тест вважається позитивним.

Якщо розгинання ноги не викликає болю, попросіть пацієнта виконати дорсіфлексію стопи. Якщо виникає біль, нехай пацієнт трохи зігне ногу з одночасною дорсіфлексією стопи. Якщо біль зберігається, тест вважається позитивним. Повторіть тест на протилежному боці.

Окремо розглянемо тест для діагностики стегнового нерва, який може подразнюватися грижею міжхребцевого диска на рівні L2-L4. Prone knee bending test (тест на розтягнення стегнового нерва) — це нейродинамічний, провокаційний тест, який допомагає визначити напругу стегнового нерва. Початкове положення пацієнта — лежачи на животі. Терапевт однією рукою стабілізує таз, а іншою рукою максимально згинає ногу в колінному суглобі, і затримується в цьому положенні на 45 с. Якщо в такому положенні немає ніяких симптомів, то терапевт додатково розгинає стегно. Позитивним тестом можна вважати відтворення симптомів у попереково-крижовій області або передній поверхні стегна.

Висновки

Якщо корінцевий синдром та ознаки серйозних патологій виключені то ми маємо справу з неспецифічним болем у попереку. Визначення можливих причин неспецифічного болю й застосування методів діагностики ми обговоримо в наступних публікаціях.

___

Автор: Артем Згурський

Оригінал статті за посиланням: https://sportcasta.com/trainer/training/zdorovye/dyagnostyka-boly-v-poyasnytse-y-nyzhnej-konechnosty